「バランスビリング」（「サプライズビリング」とも呼ばれます）とは何ですか?

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医師や他の医療提供者の診察を受ける場合、自己負担金、共同保険、免責金額など、特定の自己負担費用を支払う必要がある場合があります。医療保険のネットワークに含まれていない医療機関を受診したり、医療機関を訪問したりした場合は、他の費用が発生したり、請求額の全額を支払わなければならない場合があります。

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「ネットワーク外」とは、医療保険と契約を結んでいない医療提供者や施設を指します。ネットワーク外のプロバイダーは、プランで合意した支払い額とサービスの請求額全額との差額を請求することが許可される場合があります。これを「残高請求」といいます。この金額は、同じサービスのネットワーク内コストよりも高くなる可能性があり、年間の自己負担限度額にはカウントされない可能性があります。

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「びっくり請求」とは、予期せぬ残高請求のことです。これは、緊急事態が発生した場合や、ネットワーク内の施設への訪問を予定していたが、ネットワーク外の医療提供者によって予期せず治療を受けた場合など、自分のケアに誰が関与するかを制御できない場合に発生する可能性があります。

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以下については残高請求から保護されています。

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緊急サービス

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緊急の病状があり、ネットワーク外のプロバイダーまたは施設から緊急サービスを受ける場合、プロバイダーまたは施設がお客様に請求できるのは、プランのネットワーク内費用負担額 (自己負担金や共同保険など) が最大です。これらの緊急サービスについては残高請求を行うことはできません。これには、書面による同意を与え、安定化後のサービスに対して請求されないように保護を放棄しない限り、状態が安定した後に受けられるサービスが含まれます。

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ネットワーク内の病院または外来手術センターでの特定のサービス

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ネットワーク内の病院または外来手術センターからサービスを受ける場合、そこにある特定のプロバイダーがネットワーク外にある場合があります。このような場合、プロバイダーが請求する最大額は、プランのネットワーク内コスト負担額です。これは、救急医療、麻酔科、病理学、放射線科、研究室、新生児科、外科医助手、病院医、または集中治療医のサービスに適用されます。これらのプロバイダーは、残高請求を行うことができず、残高請求を行わないために保護を放棄するよう要求しない場合があります。

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これらのネットワーク内施設で他のサービスを受ける場合、書面による同意を与えて保護を放棄しない限り、ネットワーク外のプロバイダーは残高請求を行うことができません。

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この文書の内容は、特に契約に組み込まれない限り、法律としての効力や効力を持たず、いかなる形でも公衆を拘束するものではありません。この文書は、法律に基づく既存の要件について一般の人々に明確に提供することのみを目的としています。

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残高請求からの保護を放棄する必要はありません。また、ネットワーク外でケアを受ける必要もありません。プランのネットワーク内のプロバイダーまたは施設を選択できます。

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残高請求が許可されていない場合は、次の保護もあります。

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お客様は、費用の一部 (プロバイダーがネットワーク内にある場合に支払う自己負担金、共同保険、免責金額など) のみを支払う責任があります。あなたの医療プランは、ネットワーク外の医療提供者や施設に直接支払います。

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健康計画は通常、次のことを行う必要があります。

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サービスの事前承認（事前承認）を得る必要がなく、緊急サービスをカバーします。

ネットワーク外のプロバイダーによる緊急サービスをカバーする

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ネットワーク内のプロバイダーまたは施設に支払う額に基づいて、プロバイダーまたは施設に支払うべき金額 (費用負担) を決定し、その金額をメリットの説明で示します。

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緊急サービスやネットワーク外のサービスに支払った金額は、免責金額および自己負担限度額にカウントされます。

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間違って請求されたと思われる場合は、ノー サプライズ ヘルプ デスク (電話番号 1-800-985-3059、東部標準時午前 8 時から午後 8 時まで年中無休) にご連絡いただき、ご質問または苦情を送信してください。または、https://www.cms.gov/nosurprises/consumers/complaints-about-medical-billing からオンラインで苦情を提出することもできます。

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連邦法に基づくお客様の権利の詳細については、https://www.cms.gov/nosurprises をご覧ください。